A cirurgia está marcada, o médico já explicou a urgência — e o plano responde que o procedimento “não tem cobertura”. Essa recusa tem regras, e nem sempre ela se sustenta. Foi o que o TJSP decidiu em um caso patrocinado pelo nosso escritório.
Resposta rápida: quem define qual é o tratamento adequado é o médico assistente, não o setor de auditoria. A operadora pode discutir cobertura, mas precisa justificar a negativa por escrito. Para procedimentos fora do rol da ANS, o STF fixou em 2025, na ADI 7.265, cinco requisitos cumulativos que autorizam a cobertura. Havendo urgência, é possível pedir liminar — muitas vezes decidida em poucos dias.
O caso julgado pelo TJSP
A 8ª Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça de São Paulo negou provimento ao recurso de uma autarquia municipal de assistência à saúde de servidores e manteve a sentença que a condenou a custear cirurgia de coluna por via endoscópica e a pagar R$ 10.000,00 de indenização por danos morais. O acórdão foi disponibilizado no DJEN em 09/03/2026 e transitou em julgado em 28/04/2026.
O beneficiário, então com 44 anos, sofreu uma queda de cerca de três metros de altura em 06/01/2024. Dias depois passou a ter fortes dores lombares irradiando para as pernas, com perda de sensibilidade e de controle urinário. Os exames confirmaram grave lesão medular, e o ortopedista indicou internação de emergência e cirurgia pela via endoscópica, menos invasiva. O plano negou o procedimento alegando inviabilidade financeira e ausência de previsão em suas resoluções internas.
A ação, com pedido de tutela de urgência, foi ajuizada em 29/01/2024 perante a 1ª Vara da Fazenda Pública de Ribeirão Preto. A liminar autorizando a cirurgia foi concedida e mantida pelo próprio Tribunal no agravo de instrumento interposto pela autarquia.
Os fundamentos do acórdão:
- A legislação municipal que rege a entidade assegura assistência médica e hospitalar aos servidores e dependentes, sem vedação expressa ao procedimento indicado;
- Não houve demonstração de submissão do caso a perícia ou auditoria médico-hospitalar prevista em lei, nem fundamentação técnica consistente para a recusa;
- A escolha do tratamento mais adequado compete ao médico assistente: a autarquia não pode substituir esse juízo técnico-profissional por argumento genérico de contenção de custos;
- Não houve prova concreta de indisponibilidade financeira ou de comprometimento do equilíbrio do sistema;
- A recusa de procedimento urgente e necessário, em quadro de grave lesão medular, extrapola o mero aborrecimento e configura dano moral indenizável.
Fonte do processo
TJSP — Apelação Cível nº 1003574-14.2024.8.26.0506, 8ª Câmara de Direito Público, Rel. Des. Leonel Costa. Acórdão disponibilizado no DJEN em 09/03/2026; trânsito em julgado em 28/04/2026. Origem: 1ª Vara da Fazenda Pública da Comarca de Ribeirão Preto/SP. Dispositivos citados no julgado: CF/1988, art. 196. Processo público, sem segredo de justiça, disponível para consulta no portal e-SAJ do TJSP. O autor foi patrocinado pelo escritório Caetano & Prado Advogados. O nome do beneficiário não é divulgado, em respeito à sua privacidade, aos dados de saúde e à Lei Geral de Proteção de Dados.
Primeiro passo: exigir a negativa por escrito
Recusa por telefone não serve para nada. Peça o documento com o motivo da negativa e a norma ou cláusula em que a operadora se baseia — informação clara e adequada é direito básico do consumidor (CDC, art. 6º, III). Esse papel, somado ao relatório do médico, é a peça central de qualquer pedido judicial.
No relatório médico, quanto mais concreto, melhor: o diagnóstico com CID, a técnica indicada, por que ela e não outra, o risco de agravamento se houver espera e o caráter de urgência ou emergência.
Rol da ANS: o que mudou
A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para admitir cobertura de tratamentos fora do rol da ANS em determinadas hipóteses. A validade dessa regra foi julgada pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265 (relator Min. Luís Roberto Barroso, julgamento concluído em 18/09/2025), que reconheceu a taxatividade mitigada do rol e fixou requisitos cumulativos:
- prescrição por médico ou odontólogo habilitado;
- ausência de negativa expressa da ANS e de proposta de inclusão pendente de análise;
- inexistência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol;
- comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências;
- registro na Anvisa.
O julgamento também reforçou o caminho processual: o ônus de demonstrar os requisitos é de quem pede, é preciso ter havido pedido prévio à operadora com negativa ou demora injustificada, e o juiz deve buscar apoio técnico (NatJus ou órgão equivalente) em vez de decidir apenas com a prescrição.
Atenção — mudança recente em São Paulo: o Órgão Especial do TJSP revogou as Súmulas 100 e 102 em 10/09/2025. A Súmula 102 era a mais citada nesses processos. Modelos antigos que ainda a invocam estão desatualizados.
Quando a discussão não é o rol, e sim a técnica
Boa parte das recusas não trata de um tratamento inédito, mas da forma de fazer um procedimento que já tem cobertura: cirurgia por via endoscópica em vez de aberta, material ou prótese específicos, robótica, tipo de acesso. Nesses casos o argumento costuma ser o custo — e foi exatamente essa a discussão do caso acima.
Plano de servidor público e autogestão
Nem todo plano segue as mesmas regras. Pela Súmula 608 do STJ, o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde salvo os administrados por entidades de autogestão — categoria que alcança caixas de assistência e institutos de servidores.
Isso não significa que o beneficiário fique desprotegido: a discussão passa a se apoiar no regulamento e na legislação próprios da entidade, nos deveres de boa-fé do Código Civil e no direito à saúde (CF, art. 196).
Liminar: quando a espera é o próprio risco
O pedido de tutela de urgência (CPC, art. 300) exige demonstrar probabilidade do direito e perigo de dano. Em saúde, o perigo costuma estar no relatório médico: risco de perda funcional, de sequela permanente, de agravamento irreversível, dor não controlada. O juiz pode determinar a autorização imediata do procedimento, sob multa diária, e a ação prossegue para discutir o custeio e eventual indenização.
Documentos que fazem a diferença
- Negativa por escrito (e-mail, carta ou protocolo com o motivo);
- Relatório médico detalhado, com CID, técnica indicada, justificativa e urgência;
- Exames de imagem e laudos que sustentem o diagnóstico;
- Contrato ou regulamento do plano, carteirinha e comprovantes de pagamento em dia;
- Comprovante do pedido de autorização feito pelo hospital ou pela clínica;
- Registro de reclamação na ANS, quando for plano regulado.
Perguntas frequentes
O plano pode recusar só porque o procedimento não está no rol da ANS?
O plano pode escolher técnica cirúrgica diferente da indicada pelo médico?
Já paguei a cirurgia do próprio bolso. Perdi o direito?
Quanto tempo demora uma liminar?
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Fontes normativas
CF/1988, art. 196 · Lei nº 9.656/1998 e Lei nº 14.454/2022 — Planalto · STF, ADI 7.265, Rel. Min. Luís Roberto Barroso, j. 18/09/2025 · STJ, Súmula 608 · TJSP, Órgão Especial — revogação das Súmulas 100 e 102 em 10/09/2025 · CPC, art. 300 · CDC, art. 6º, III.
Teve um tratamento negado pelo plano?
Podemos analisar a negativa e o relatório médico e explicar, com clareza, quais caminhos existem — inclusive o pedido de urgência.
Conteúdo exclusivamente informativo e educacional (Provimento nº 205/2021 do Conselho Federal da OAB). Cada processo possui particularidades próprias: decisões em casos anteriores não constituem promessa ou garantia de resultado em outros casos.
Caetano & Prado Advogados
Emanuel Basso Caetano — OAB/SP 510.596 · Monalisa Prado das Neves — OAB/SP 459.697
